2016年，加州大學歐文分校健康超綜合癌癥中心報告了4例涉及髓系生長因子(MGFs)缺失劑量的用藥錯誤的護理差錯。回顧電子系統發現3300劑MGFs醫囑/訂單中有116劑（3.52%）缺失。因MGF缺漏執行導致癌癥患者化療治療延誤、急診就診、急診住院或者直接住院等不良后果，增加了醫療資源負擔和增加了病人痛苦。


針對上述情況，加州大學歐文分校健康超綜合癌癥中心通過運用六西格瑪進行項目質量改進，計劃將MGFs劑量失誤率由3.52%減少到0.5%，結果獲得了良好的改善效果。


二、研究設計


1.進行了根本原因分析，以確定系統和/或流程故障的根本原因，這導致了可能的解決方案的過程機會。


2.六西格瑪原則和工具被應用于整個項目的每個階段，通過回顧性醫療記錄回顧收集相關基本資料，并外推到帕累托圖。


3.進行1年內訂購的所有的MGF電子病歷系統回顧，以確定哪些劑量錯過了和他們相關的訂單細節。


4.進行變更管理計劃按計劃-研究-實施的模式進行整改。


三、根因分析


六西格瑪促進癌癥患者骨髓生長刺激因子注射的用藥安全


▲價值流程圖進行分析MGFs劑量缺漏的原因


從2015年3月1日至2016年2月29日，3300劑MGF中有116劑被遺漏（3.52%）。精益小組運用了價值流程圖分析出MGF的缺漏的根本原因。


1.系統應用程序缺乏MGF訂單下達的重要提醒信息


2.目前住院患者的MGF門診訂單沒有一致的操作流程。


緊接著進行醫療系統回顧深度剖析了116例MGF缺漏案例中發現，組成116例MGF使用缺漏的案例中聚非格司汀注射占76.7%、非格司汀或生物類似注射占16.4%和非非格司汀輸送試劑盒占6.9%。


這些缺漏案例主要來源于化療的電子醫囑占75.9%，手寫單8.6%，獨立電子單7.7%，通過電話下單5.2%，口頭訂單2.6%。


在婦科腫瘤處方中缺漏的MGF占最大的比例高達41%。10次缺漏劑量導致患者需要接受抗生素治療：一半是住院患者，一半是門診患者。


四、統計方法選擇


1.數據收集：基線數據收集來自于回顧性醫療記錄審查和帕累托圖表。


2.運用六西格瑪（計數從0到6,6是最佳結果）來衡量過程變化和缺陷的減少程度以及準確性的提高，進行干預前后的效果對比。


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▲統計方法


五、改善措施


1.在應用程序中增加MGF醫囑/訂單的提醒功能，由最初單次就診的訂單將在24小時后自動停止MGF訂單，改為只有90天的循環賬戶用于訂購化療和MGF，并且在患者就診后會生成就診總結充分提醒護士該患者的使用MGF情況。


2.改進醫囑/訂單下達后處理流程，更改不進行系統下達醫囑/訂單的情況，增加護士在醫療記錄中進行MGF訂單狀態審查，加強了門診MGF訂單的系統追查。


3.既往MGF處于等待狀態的訂單往往沒有記錄；現在，護士必須記錄或重新安排MGF的劑量。同樣，與系統和實踐的改變一樣，以解決婦科腫瘤學放置MGF訂單前 EMR不一定打算給藥，但現在將在醫療記錄審查中包含MGF訂單狀態，以便在需要MGF時與各方溝通。


4.增加安全系統提醒的功能，每天早上都有前一天漏劑量的MGF報告。另外增加在每天結束時對輸液中心的冰箱進行物理檢查，以確定遺漏的劑量。


六、改善效果


1.2016年6月8日至2016年8月7日，實施2個月后，489個MGF醫囑中有0個缺失(0%；P，0.001)，達到了0.5%的預定目標。


2.患者出院未完成MGF醫囑從8.8%下降到4.9%，患者出院停止MGF醫囑3.1%下降到2.5%。



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