RPN值較低的故障模式對整個過程影響不大,可以排在優先級列表的最后。
確定RPN值最高的10種故障模式,這是首先要考慮的改進機會。
使用FMEA制定行動計劃,以減少故障模式造成的危害。
1)如果可能出現故障模式
評估失敗的原因,看是否可以部分或完全消除。
考慮添加一個強制函數,即物理約束,使錯誤不可能發生。
(例如,設計只接受直徑匹配的醫用氣體出口。)
增加驗證步驟,如獨立復核、藥品條碼或報警畫面。
調整故障原因的其他過程。
2)如果故障不易檢測
識別故障模式發生前可能發生的其他事件,并將其用作“標記”來指示故障模式可能發生。
向流程中添加步驟,并在事件的早期階段進行干預,以防止故障模式。
(例如,增加藥房查房,在停藥后一小時內將停藥的藥物從患者病房中取出,降低藥物仍然可用的風險(失效模式)。)
使用技術報警,當數值接近不安全極限時,報警裝置可以提醒用戶。
3)失敗可能造成嚴重危害。
識別故障模式的預警信號,并培訓員工了解這些信號,以便員工能夠及早干預。
(例如,通過模擬故障事件來培訓員工,以提高他們識別這些早期警告的能力。)
為需要立即采取行動的事件提供信息和資源,如逆轉劑或解毒劑。
使用FMEA評估提議變更的潛在影響。
您可以使用FMEA來討論和分析每個建議的變更,并計算實施變更后RPN值的變化。
這樣,團隊可以在安全的環境中“口頭模擬”這一變化,評估其影響,然后在患者的醫療區域測試這一變化。
一些看似實現了很大改善的想法實際上可能會增加風險系數(RPN值)。
使用FMEA監控和跟蹤改進情況。
團隊可以為所描述的流程計算總的RPN值(流程中每個步驟的RPN值之和),然后設定改進目標。
例如,目標是將當前“藥品訂單發放流程”的總風險系數(總RPN值)降低50%。
使用FMEA(故障模式和影響分析)評估和分析“分配過程”:
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